ارزیابی سلامت روان ، نگاهی دقیق به همه عوامل م toثر در سابقه سلامت روان بیمار ارائه می دهد. اطلاعات وارد شده در فرم ارزیابی باید مفصل و گسترده باشد. سابقه سلامت روان ، سابقه پزشکی و سابقه اجتماعی بیمار به ارزیابی کمک می کند.
مراحل
قسمت 1 از 3: ارائه اطلاعات زمینه ای
مرحله 1. اطلاعات مربوط به بیمار را جمع آوری کنید
اطلاعات پیشین به شما کمک می کند تا زمینه ارزیابی خود را ایجاد کنید. بیمار را راحت بگذارید تا مصاحبه پربار و آموزنده باشد. تماس چشمی خود را حفظ کرده و صحبت های کوچکی انجام دهید تا بیمار در ارائه اطلاعات مورد نیاز برای ارزیابی راحت باشد.
برخی از اطلاعات اولیه مانند سن ، جنسیت و قومیت بیمار خواهد بود. برخی از اطلاعات از نظر آنچه در مورد بیمار نشان می دهد ، بیشتر بیان کننده خواهد بود
مرحله 2. سابقه پزشکی بیمار را ثبت کنید
تمام کادرهای مربوط به ارزیابی را علامت بزنید. هرجا که توضیحات اضافی مورد نیاز است ، حاشیه نویسی کنید.
- شامل داروهای فعلی (نسخه ای و بدون نسخه).
- به سابقه سوء مصرف مواد بیمار توجه کنید.
- لیست تمام داروهای روانپزشکی که مراجعه کننده در حال حاضر مصرف می کند.
- به خاطر داشته باشید که گاهی اوقات شرایط جسمی می تواند بیماری های روانی را تقلید کند. به عنوان مثال ، اگر یک بیمار مبتلا به آسم کنترل نشده و همچنین اضطراب داشته باشد ، ممکن است آسم اضطراب را برانگیزد.
مرحله 3. سابقه سلامت روان بیمار را ثبت کنید
بیمار را تشویق کنید تا با استفاده از کلمات خود یک روایت ارائه دهد. داستانی که آنها ارائه می دهند آنها را قادر می سازد تا شرایط اجتماعی مرتبط و واکنش های احساسی را که در غیر این صورت فاش نمی شوند ، توصیف کنند.
- به خاطر داشته باشید که پرسیدن سوالات در مورد سابقه سلامت روان بیمار ممکن است برای آنها بسیار شخصی به نظر برسد. سعی کنید رفتار آرام و آشکاری از خود نشان دهید تا در این مورد راحت با شما صحبت کنند.
- ارزیابی های قبلی ، تاریخ تشخیص ، ارجاع و پاسخ به درمان را نشان دهید.
- شامل جزئیاتی باشد که به شروع مشکل ، علائم ، درمان های قبلی و ارائه دهندگان اشاره می کند.
مرحله 4. عوامل فرهنگی را در مقاله ارزیابی ثبت کنید
برای این بخش از ارزیابی شما باید قومیت ، مهاجرت ، زبان ، دین ، گرایش جنسی را شامل شود. تأثیر عوامل فرهنگی بر رفتار بیمار را یادداشت کنید.
قسمت 2 از 3: نوشتن ارزیابی
مرحله 1. خلاصه ای از یافته های خود را تکمیل کنید
این یک تفسیر کتبی گسترده از اطلاعات جمع آوری شده است و اینکه چگونه تمام عناصر ثبت شده در بروز مشکل بیمار کمک می کند. تشخیص دهید که هر جزء از سابقه بیمار مهم است و بر درمان بیمار تأثیر می گذارد ، از شکایت اصلی بیمار گرفته تا سابقه خانوادگی بیمار.
مرحله 2. مشکل روانی ارائه شده توسط بیمار را شرح دهید
شامل علائم و رفتار فعلی باشد.
- شامل شرح شروع مشکل ، مدت و شدت آن باشید.
- به دنبال سرنخ های غیر کلامی از طرف مشتری مانند ناتوانی در برقراری تماس چشمی و عصبی بودن باشید.
- بهداشت بیمار ، نظافت ، انتخاب لباس ، رفتار ، خلق و خو و ناهنجاری های جسمی بیمار را رعایت و توجه کنید.
مرحله 3. سابقه روانی اجتماعی بیمار را ارزیابی کنید
شامل تولد ، دوران کودکی ، سابقه خانوادگی و روابط اجتماعی باشد.
- سابقه خانوادگی بیمار و روابط فعلی او را شرح دهید.
- سابقه پزشکی و وضعیت فعلی بیمار را مشخص کنید. مثال "جیم HIV مثبت است و سه سال است که تعداد سلول های T در محدوده طبیعی است."
- به فهرست وسیعی از عوامل م fromثر از سیستم پشتیبانی بیمار تا تحصیل و اشتغال بپردازید.
- به نقاط قوت و ضعف بیمار توجه کنید. آیا به نظر می رسد بیمار مایل به کار بر روی مشکلات موجود است؟ آیا بیمار با یک سیستم پشتیبانی در محل کار می کند؟ آیا بیمار مشکلات پزشکی یا مشکلات مالی دارد که ممکن است مانع از اتمام درمان شود؟
مرحله 4. عوامل خطر را برای بیمار ارزیابی کنید
اطلاعات مفصلی ارائه دهید که ارزیابی عوامل خطر را بر اساس اطلاعات جمع آوری شده در طول مصاحبه تعیین می کند.
نمونه هایی از عوامل خطر: خودکشی ، قتل ، بی خانمانی ، ضربه ، غفلت ، سوء استفاده ، خشونت خانگی
مرحله 5. امتحان وضعیت روانی را تکمیل کنید و همه کادرهای موجود را علامت بزنید
این شامل محتوای فکری (وسواسی ، توهم ، هذیان) ، عاطفه ، خلق و خو و جهت گیری خواهد بود. نظرات و توضیحات شما الزامی است.
مثال: رفتار: "مناسب" ، "نامناسب" و شرح رفتار را دنبال کنید
مرحله 6. معیارهای ضرورت پزشکی را تکمیل کنید
در این بخش از ارزیابی ، شما باید مشکلات بیمار را شرح دهید. این دسته بندی ها شامل سلامت ، فعالیت های روزانه ، روابط اجتماعی و شرایط زندگی است. در صورت انتخاب نیاز به توضیحات دقیق دارند.
قسمت 3 از 3: تشخیص و درمان بیمار
مرحله 1. در تشخیص بیمار از رویکرد چند بعدی استفاده کنید
راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی برای طبقه بندی تشخیص های روانپزشکی استفاده می شود. با این حال ، قالب در حال تغییر است. قالب جدید با "تشخیص اصلی" آغاز می شود و این وضعیت باید با عبارت "تشخیص اصلی" یا "دلیل ویزیت" همراه شود. ممکن است شرکت های بیمه همچنان به روش قدیمی که پنج بعد (محور) را ارزیابی می کند ، نیاز داشته باشند. شامل تشخیص برای هر محور:
- محور اول: مشکل ارائه اولیه (مانند اختلال افسردگی اساسی یا اختلال دوقطبی).
- محور دوم: اختلال شخصیت (مانند: اختلال شخصیت مرزی) یا ناتوانی ذهنی
- محور III: مشکلات پزشکی (فقط پزشکان می توانند این موارد را تشخیص دهند)
- محور چهارم: مشکلات روانی و اجتماعی و محیطی
- محور V: ارزیابی جهانی عملکرد (GAF) یک رتبه بندی عددی در مقیاس 0 تا 100 از عملکرد فعلی مشتری با عوامل استرس زای زندگی است که او ارائه می دهد. نمره GAF 91-100 بدین معناست که بیمار عملکرد بالایی دارد و به راحتی عوامل استرس زا را در زندگی خود مدیریت می کند. نمره GAF 1-10 نشان می دهد که بیمار برای خود و/یا دیگران خطرناک است.
مرحله 2. درمان را برای بیمار توصیه کنید
توصیه های شما باید بر اساس خلاصه داستان و ارزیابی شما باشد. اهداف درمانی شما باید با بازه های زمانی مشخص برای تکمیل قابل اندازه گیری باشد.
- بخشی از ارزیابی شامل تلاش برای تعیین آنچه بیمار به عنوان نتیجه ایده آل از درمان می داند ، است. به عنوان مثال ، برخی از بیماران ممکن است بخواهند فقط درمان را دنبال کنند ، برخی دیگر فقط دارو بخواهند و برخی دیگر ترجیح دهند ترکیبی از این دو را ترجیح دهند. شما باید سعی کنید بیمار را به جایی برسانید که می خواهند به شکلی که هنوز از نظر بالینی مناسب است.
- لیستی از اهداف درمان را تهیه کنید. مثالها: کاهش عوامل خطر ، کاهش اختلالات عملکردی.
- پیشگیری های برنامه ریزی شده با مشارکت بیماران را مشخص کنید. به عنوان مثال می توان مدیریت خشم ، آموزش والدین ، حل مشکل را نام برد.
مرحله 3. با مستندسازی درک بیمار از درمان ، کار را به پایان برسانید
ارزیابی شما باید با بیانیه ای در مورد درک بیمار از دوره درمان و اهداف آن به پایان برسد. این بخش از ارزیابی نشان می دهد که بیمار از دوره درمان مشخص شده آگاه است و مایل است با آن کار کند.
- بیماران در صورت توافق با پزشکان خود در مورد دوره درمان ، نتایج بهتری را به درمان خود گزارش می دهند.
- با اجرای فرآیند مذاکره بین بیمار و ارائه دهنده خدمات بهداشت روانی ، مداخلات موثری را تضمین کنید.
نکات
- در مورد مشکل ارائه شده و سابقه بیمار ، س questionsالات باز بپرسید. اطلاعاتی که به آن توجه کرده اید از تمام قسمت های زندگی بیمار به دست می آید. بگذارید آنها داستان خود را بگویند. (پرسیدن سوالات باز از مزایای دیگری برخوردار است که به شما امکان می دهد روند فکری بیمار را مشاهده کنید.)
- به بیمار توصیه کنید که مجله داشته باشد. این می تواند در آشکار کردن علائم خاص سلامت روان مفید باشد.
- اگر بیمار قادر به برقراری ارتباط مثر نیست ، منابع اطلاعاتی جایگزین را در نظر بگیرید. منابع دیگر شامل اعضای خانواده ، کارگران پرونده یا پلیس است. (اگر اطلاعات دریافتی توسط پزشک درخواست نشده باشد ، محرمانه بودن بیمار نقض نمی شود.)
