تقریباً هر برخورد بین پرسنل پزشکی و بیمار شامل گرفتن سابقه پزشکی است. میزان جزئیات تاریخچه به شکایت اصلی بیمار بستگی دارد و اینکه آیا زمان یک عامل است. هنگامی که زمان برای شرح حال کامل وجود دارد ، می تواند شامل سابقه اولیه ، ثانویه و سوم شکایت اصلی ، بررسی علائم بیمار و سابقه پزشکی گذشته باشد.
مراحل
مرحله 1. نام ، سن ، قد ، وزن و شکایت یا شکایت اصلی بیمار را بردارید
مرحله 2. تاریخچه اولیه را جمع آوری کنید
- از بیمار بخواهید شکایت یا شکایات اصلی را گسترش دهد. به طور خاص ، در مورد هر چیزی که بیمار در مورد آن مشخص نبوده یا شما آن را درک نمی کنید ، بپرسید.
- برای مواردی مانند مدت زمانی که بیمار علائم یا میزان درد را در مقیاس 0 تا 10 تجربه کرده است ، اعداد خاصی را دریافت کنید.
- تا آنجا که می توانید ، آنچه بیمار به شما می گوید ثبت کنید. تفسیر خود را به آنچه می شنوید اضافه نکنید.
مرحله 3. با سابقه ثانویه گسترش دهید
این جایی است که شما در مورد علائم بیماری که مربوط به شکایت اصلی است ، می پرسید. علائم مرتبط اغلب کلید تشخیص صحیح است.
ممکن است بیمار تشخیص ندهد که علائم مرتبط با شکایت اصلی است و حتی ممکن است آنها را به عنوان علائم در نظر نگیرد. برای تکمیل این بخش از تاریخچه پزشکی ، باید آنچه را که می شنوید تفسیر کنید
مرحله 4. تاریخچه سوم را در نظر بگیرید
این هر چیزی در سابقه پزشکی گذشته بیمار است که ممکن است ربطی به شکایت اصلی فعلی داشته باشد. در این مرحله ، شما ممکن است نسبت به تشخیص قطعی اطمینان داشته باشید ، بنابراین می توانید مشکلات یا رویدادهای خاصی را که از آن پشتیبانی می کنند ، راهنمایی کنید.
مرحله 5. شامل مرور علائم است
این به سادگی لیستی از ناحیه بدن است ، از مواردی که بیمار احساس می کند طبیعی نیست. بهتر است هنگام س questionال از بیمار ، لیستی از نواحی بدن را در ذهن داشته باشید تا سوال در مورد هر یک را فراموش نکنید. از بیمار در مورد این مناطق سوال کنید:
- قانون اساسی عمومی
- پوست و سینه ها
- چشم ، گوش ، بینی ، گلو و دهان
- سیستم قلبی عروقی
- دستگاه تنفسی
- دستگاه گوارش
- دستگاه تناسلی و دستگاه ادراری
- سیستم اسکلتی عضلانی
- علائم عصبی یا روانی
- سیستم ایمنی ، لنفاوی و غدد درون ریز
مرحله 6. برای سابقه پزشکی گذشته با بیمار مصاحبه کنید
این اطلاعات اولیه در مورد هر چیزی است که به سلامت بیمار مربوط می شود ، نه فقط شکایت اصلی فعلی. حداقل باید موارد زیر را شامل شود ، اما آماده باشید تا هرگونه اطلاعاتی را که بیمار به شما می دهد را حذف کنید:
- آلرژی و واکنش های دارویی
- داروهای فعلی ، از جمله داروهای بدون نسخه
- بیماریها یا بیماریهای پزشکی یا روانپزشکی فعلی و گذشته
- بستری های گذشته
- وضعیت ایمن سازی
- استفاده از دخانیات ، الکل یا داروهای تفریحی
- وضعیت باروری (در صورت زن) ، شامل تاریخ آخرین قاعدگی ، آخرین معاینه زنان ، بارداری و روش جلوگیری از بارداری
- اطلاعات مربوط به کودکان
- وضعیت خانوادگی ، از جمله اینکه آیا بیمار متاهل است ، بیمار با چه کسی زندگی می کند و سایر روابط. شامل س questionsالات مربوط به فعالیت جنسی و سابقه فعلی بیمار باشید.
- شغل ، به ویژه اگر شامل قرار گرفتن در معرض مواد خطرناک باشد
- ↑
- ↑
- https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
- ↑
-
https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
