قانون فدرال از پزشکان و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی می خواهد که برای هرگونه خدمات یا ملزوماتی که دریافت می کنید ، ادعا کنند. به طور کلی ، شما نباید هیچ دلیلی برای ادعای مدیکر داشته باشید. در عوض ، شما باید با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود کار کنید تا مطمئن شوید که آنها به سرعت درخواست شما را ارائه کرده اند. با این حال ، در موارد بسیار نادر ممکن است نیاز داشته باشید که به تنهایی ادعا کنید. اگر Medicare Advantage (MA) دارید ، معمولاً از Medicare درخواست نمی کنید ، بلکه از شرکت بیمه خصوصی که برنامه MA شما را مدیریت می کند ، شکایت نمی کنید.
مراحل
روش 1 از 3: کار با ارائه دهنده خدمات درمانی خود
مرحله 1. اعلان خلاصه Medicare (MSN) خود را برای این سرویس بررسی کنید
شما هر 3 ماه یک بار MSN را از طریق Medicare دریافت می کنید. این اطلاعیه تمام تدارکات و خدماتی را که ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی در طول این 3 ماه به حساب Medicare شما واریز کرده اند نشان می دهد. همچنین مبلغ پرداختی Medicare و حداکثر مبلغی که ممکن است به ارائه دهنده بدهکار باشید را نشان می دهد.
- اگر MSN ای را که برای شما ایمیل شده بود اشتباه قرار داده اید ، می توانید یک نسخه الکترونیکی آن را با ورود به حساب MyMedicare خود در https://www.mymedicare.gov/ مشاهده کنید. اگر حساب آنلاین ندارید ، می توانید در همان صفحه یک حساب ایجاد کنید.
- اگر خدمات یا ملزوماتی را در دوره تحت پوشش MSN دریافت کرده اید و آنها را در اعلامیه مشاهده نکرده اید ، ممکن است ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی شما هنوز این ادعا را ارائه نکرده باشد.
نکته:
MSN شما صورتحساب نیست. با این حال ، اگر نشان دهد که ممکن است به یک ارائه دهنده برای خدمات یا ملزوماتی که دریافت کرده اید بدهکار باشید ، ممکن است مستقیماً از آن ارائه دهنده خدمات درمانی صورت حساب اضافی دریافت کنید.
مرحله 2. با ارائه دهنده خدمات درمانی خود تماس بگیرید و از آنها بخواهید تا ادعای شما را ثبت کنند
اگر خدمات یا ملزوماتی که دریافت کرده اید در MSN شما نشان داده نشده است ، با ارائه دهنده خدمات درمانی که از آنها دریافت کرده اید تماس بگیرید. توضیح دهید که خدمات یا ملزوماتی که از آنها دریافت کرده اید در MSN شما نشان داده نمی شود و بپرسید آیا این ادعا ثبت شده است.
اگر ادعا هنوز ثبت نشده است ، مودبانه از آنها بخواهید تا در اسرع وقت این ادعا را ثبت کنند. همچنین ممکن است بپرسید چرا هنوز این ادعا ثبت نشده است و به آنها یادآوری کنید که طبق قانون آنها باید این ادعا را به Medicare ارائه دهند
مرحله 3. برای اطلاع از مهلت تسلیم ادعا ، با شماره 1-800-MEDICARE تماس بگیرید
به طور کلی ، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی 12 ماه از تاریخ ارائه خدمات برای ارائه شکایت به Medicare فرصت دارند. با این حال ، برخی از خدمات و لوازم ممکن است مهلت های متفاوتی داشته باشند. کارکنان خط تلفن Medicare می توانند به شما اطلاع دهند که چه زمانی باید برای خدمات خاص یا لوازم پزشکی که دریافت کرده اید ادعا شود.
اگر مهلت به زودی فرا می رسد و می دانید که ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی هنوز این ادعا را ارائه نکرده است ، به نفع شماست که خودتان پیش بروید و این ادعا را تنظیم کنید
روش 2 از 3: ارائه ادعا به Medicare
مرحله 1. از ارائه دهنده خدمات درمانی خود صورتحساب مفصلی دریافت کنید
با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی که هنوز درخواست Medicare شما را ارائه نکرده است تماس بگیرید و یک صورتحساب مفصل بخواهید. این سند برای اثبات معتبر بودن ادعای شما ضروری است. یک صورتحساب مفصل باید شامل اطلاعات زیر باشد:
- تاریخ درمان شما
- مکانی که آن خدمات یا درمان را دریافت کرده اید
- نام و آدرس پزشک یا تأمین کننده پزشکی
- توضیحات مربوط به هر درمان یا تدارکی که دریافت کرده اید
- هزینه مشخصی برای هر درمان یا تدارکاتی که دریافت کرده اید
- تشخیص شما یا شرح کامل بیماری یا آسیب شما
مرحله 2. فرم "درخواست بیمار برای پرداخت هزینه پزشکی" را تکمیل کنید
این فرم را به صورت آنلاین در https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1490s-english.pdf بارگیری کنید. فرم شامل دستورالعمل های پر کردن آن است. قبل از شروع پر کردن فرم ، دستورالعمل ها را با دقت بخوانید. اگر س questionsالی دارید ، با شماره 1-800-MEDICARE تماس بگیرید.
اگر به نسخه اسپانیایی فرم نیاز دارید ، آن را در https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1490S-Spanish.pdf بارگیری کنید
نکته:
اگر به اینترنت دسترسی ندارید ، با شماره 1-800-MEDICARE تماس بگیرید و وضعیت را توضیح دهید. آنها یک فرم کاغذی برای شما ارسال می کنند تا آن را پر کنید.
مرحله 3. برای تأیید ادعای خود اسناد را جمع آوری کنید
حداقل ، باید صورتحساب جزئی خدمات ، درمان یا لوازم مورد نیاز خود را درج کنید. ممکن است مستندات دیگری برای اثبات ادعای خود داشته باشید ، از جمله پرونده پزشکی یا رسید برای هر چیزی که از جیب خود پرداخت کرده اید.
کپی این اسناد را برای سوابق خود تهیه کنید ، سپس اصل آنها را به همراه فرم درخواست خود ارسال کنید
مرحله 4. نامه ای را توضیح دهید که چرا ادعا را تشکیل می دهید
در نامه خود ، مراحلی را که برای به دست آوردن ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی برای ارائه ادعا از طرف شما انجام داده اید توضیح دهید و اینکه چرا به جای آن خودتان آن را تنظیم می کنید. شامل جزئیات خاصی مانند تاریخ تماس با ارائه دهنده خدمات بهداشتی و نام و عنوان شغلی افرادی که با آنها صحبت کرده اید ، باشد.
به عنوان مثال ، ممکن است اطلاعاتی را وارد کنید که نشان می دهد در سه تاریخ جداگانه با دفتر ارائه دهنده خدمات درمانی تماس گرفته اید تا از آنها در مورد ادعای پرونده سوال کنید ، قبض مفصلی درخواست کرده اید و برای تأیید مهلت تسلیم ادعا ، با Medicare تماس گرفته اید. در کمتر از 30 روز افزایش می یابد
مرحله 5. فرم ادعا و اسناد خود را به آدرس مناسب ارسال کنید
به طور کلی ، آدرسی که باید برای ارسال فرم درخواست و اسناد خود استفاده کنید در آخرین MSN شما خواهد بود. آدرس هایی نیز در انتهای دستورالعمل فرم درخواست وجود دارد.
- اگر از آدرس های انتهای دستورالعمل های فرم ادعا استفاده می کنید ، بالای هر صفحه را بررسی کنید تا مطمئن شوید نشانی که استفاده می کنید با سرویسی که دریافت کرده اید مطابقت دارد. بسته به نوع ادعایی که ارائه می دهید ، آدرس های مختلفی وجود دارد.
- ایده خوبی است که از نامه های تأیید شده با درخواست رسید برگشتی استفاده کنید تا بدانید مدیکر چه زمانی فرم ادعای شما را دریافت کرده است - مخصوصاً اگر می دانید که مهلت ارسال ادعا به زودی فرا می رسد.
روش 3 از 3: رسیدگی به دعاوی مزیت Medicare
مرحله 1. تأیید کنید که خدمات یا عرضه تحت پوشش طرح مزایای Medicare شما است
برنامه های مختلف انواع مختلف خدمات و لوازم را پوشش می دهد. اگر به خارج از شبکه برنامه خود به یک ارائه دهنده خدمات درمانی مراجعه کرده اید ، ممکن است برنامه شما هنوز لوازم یا خدماتی را که دریافت کرده اید پوشش دهد. با این حال ، شما باید از جیب خود هزینه کنید و سپس توسط شرکت بیمه ای که برنامه شما را مدیریت می کند ، بازپرداخت شود.
لیستی از خدمات و ملزومات تحت پوشش برنامه خود را در اسناد بیمه نامه خود یا وب سایت شرکت بیمه خواهید یافت. همچنین ممکن است با تماس با شماره خدمات مشتری در پشت کارت بیمه خود از این موضوع مطلع شوید
مرحله 2. فرم ادعای صحیح را تکمیل کنید
اگر می خواهید بازپرداخت خدمات یا تدارکاتی را که دریافت کرده اید مطالبه کنید ، هر شرکت بیمه ای که برنامه های Medicare Advantage را مدیریت می کند ، فرم های جداگانه ای برای ادعا دارد. فرم Medicare را پر نکنید یا از Medicare شکایت نکنید.
به طور معمول ، می توانید فرم مورد نیاز خود را در وب سایت شرکت بیمه درمانی بارگیری کنید. اگر به اینترنت دسترسی ندارید ، با شماره خدمات مشتری پشت کارت بیمه خود تماس بگیرید و درخواست کنید که فرم درخواست برای شما ارسال شود
مرحله 3. اسناد اصلی را که ادعای شما را پشتیبانی می کند پیوست کنید
به صورتحساب مفصلی برای تدارکات یا خدماتی که دریافت کرده اید ، و همچنین صورتحساب یا رسیدهایی که نشان می دهد هزینه آن لوازم یا خدمات را پرداخت کرده اید ، نیاز دارید. در صورت نیاز به مستندات اضافی ، در فرم درخواست شما ذکر می شود.
- اگر این اسناد را ندارید ، با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی که منابع یا خدمات را از آنجا تهیه کرده اید تماس بگیرید و آنها را درخواست کنید. بدون این اسناد ، شرکت بیمه درمانی به احتمال زیاد ادعای شما را نمی پذیرد.
- کپی هرگونه سند اصلی را که به شرکت بیمه درمانی ارسال می کنید تا در پرونده خود داشته باشید و همچنین یک نسخه از فرم درخواست تکمیل شده تهیه کنید.
مرحله 4. فرم و اسناد خود را به آدرس موجود در فرم ارسال کنید
فرم ادعای شرکت بیمه درمانی که طرح Medicare Advantage شما را مدیریت می کند ، نشانی ای را نشان می دهد که باید فرم خود و هرگونه اسناد حمایتی را برای آن ارسال کنید. اگر نشانی در فرم وجود ندارد ، وب سایت شرکت بیمه سلامت را بررسی کنید یا با شماره خدمات مشتری در پشت کارت بیمه خود تماس بگیرید.
ایده خوبی است که فرم و اسناد خود را با استفاده از نامه تایید شده با دریافت رسید بازگشت ارسال کنید تا بدانید شرکت بیمه درمانی چه زمانی درخواست شما را دریافت کرده است. هنگامی که گرین کارت را از طریق نامه دریافت می کنید ، آن را با کپی های فرم ادعا به عنوان اثبات دریافت ادعای خود نگه دارید
نکته:
یک یا دو هفته از تاریخ دریافت مطالبه خود به شرکت بیمه درمانی اجازه دهید تا به آن رسیدگی کند. پس از آن می توانید با شماره پشت کارت بیمه خود تماس بگیرید تا وضعیت مطالبه خود را بررسی کنید. همچنین ممکن است بتوانید وضعیت مطالبه خود را بصورت آنلاین بررسی کنید.
