تشخیص پرستاری یک بیانیه کوتاه و 3 قسمتی است که اساس برنامه مراقبت پرستاری را تشکیل می دهد. تدوین برنامه های مراقبت پرستاری فرضی یک تمرین تفکر انتقادی برای دانشجویان پرستاری است. برخلاف تشخیص پزشکی ، که بیماری یا وضعیت پزشکی خاصی را مشخص می کند ، تشخیص پرستاری نیازهای بیمار را تجزیه و تحلیل می کند.
مراحل
قسمت 1 از 3: جمع آوری و تجزیه و تحلیل داده ها
مرحله 1. علائم بیمار را مشاهده کنید
به صدمات یا علائم وضعیت بیمار توجه کنید. بر اساس علائم و نشانه هایی که مشاهده می کنید ، توصیف اساسی مشکلی را که به نظر می رسد بیان کنید.
- به عنوان مثال ، اگر شما یک بیمار مبتلا به آسیب مغزی تشخیص داده اید ، ممکن است گیج و گیج شده به نظر برسد. می توانید بنویسید که به نظر نمی رسد آنها درک کنند کجا هستند یا چرا در بیمارستان هستند.
- در این مرحله نگران استفاده از اصطلاحات رسمی نباشید. می توانید مشاهدات خود را بعداً "ترجمه" کنید. تمرکز خود را بر روی برداشتن آنچه در کلمات خود می بینید متمرکز کنید.
مرحله 2. با بیمار و عزیزانش در مورد احساسات خود صحبت کنید
تشخیص واقعی پرستاری شما شامل اطلاعات بیمار و اطرافیان او است. اعضای خانواده و دوستان می توانند جزئیاتی در مورد تغییرات در رفتار و ظاهر بیمار ارائه دهند. آنها همچنین می توانند به شما بگویند که چگونه وضعیت بیمار بر آنها تأثیر می گذارد.
- از بیمار س questionsالاتی بپرسید تا پاسخ او را به وضعیت خود و نحوه کنار آمدن با علائم مختلف بهتر درک کند. به عنوان مثال ، اگر مریضی دارید که دچار آسیب مغزی شده است ، ممکن است بپرسید آیا می داند کجاست یا چرا آنجاست. همچنین ممکن است از آنها بپرسید که چه روزی است یا رئیس جمهور کیست ، تا درک بهتری از ارتباط آنها با واقعیت داشته باشید.
- واکنش و نگرش دوستان و خانواده نیز ممکن است بر مشکلات بیمار تأثیر بگذارد. به عنوان مثال ، اگر همسر بیمار دچار استرس یا اضطراب باشد ، ممکن است اضطراب بیمار را افزایش دهد.
سوالات احتمالی برای پرسیدن
چه چیزی علائم را بهتر یا بدتر می کند؟
برای تسکین درد چه کرده اید؟
علائم را چگونه توصیف می کنید؟
میزان علائم در مقیاس شدت 1 تا 10 چگونه است؟
علائم از کی شروع شد؟ آیا شروع ناگهانی است یا تدریجی؟
علامت چقدر طول می کشد؟
مرحله 3. پاسخ بیمار به علائم او را ارزیابی کنید
نگاه کنید که بیمار برای تسکین علائم خود چه کرده است و چگونه با درد یا از دست دادن عملکرد کنار می آید. نگرش بیمار و رفتار او با اطرافیان از جمله عزیزان و ارائه دهندگان خدمات بهداشتی را در نظر بگیرید.
به عنوان مثال ، اگر بیمار سرپیچی کند و به عزیزان یا ارائه دهندگان خدمات بهداشتی حمله کند ، ممکن است درد زیادی داشته باشد یا سطح اضطراب بالایی داشته باشد
مرحله 4. بین داده های عینی و ذهنی تمایز قائل شوید
داده های ذهنی چیزی است که بیمار در مورد احساس خود به شما می گوید. این تصور آنهاست و نمی توان آن را تأیید کرد. از سوی دیگر ، داده های عینی از مشاهداتی بدست می آید که با استفاده از روش های علمی قابل اندازه گیری و قابل بررسی هستند.
- داده ها برای حمایت از تشخیص واقعی شما ممکن است عینی یا ذهنی باشند. داده های عینی به طور کلی در شکل گیری اساس تشخیص شما اهمیت بیشتری دارند. با این حال ، داده های ذهنی ، به ویژه در مورد میزان درد بیمار ، می تواند برای تشخیص و برنامه مراقبت کلی شما مهم باشد.
- به عنوان مثال ، داده های ذهنی به بیمار گفته می شود که احساس سرگیجه یا گیجی می کند. این داده های ذهنی را می توان با استفاده از داده های عینی اندازه گیری کرد ، مانند اینکه فشار خون بیمار 90/60 و نبض آنها 110 باشد.
مرحله 5. مشکلی را که تشخیص پرستاری شما برطرف می کند ، شناسایی کنید
در داده هایی که جمع آوری کرده اید به دنبال الگوها باشید. علائم و نشانه های مختلف ممکن است در کنار هم قرار گیرند که به تشخیص صحیح اشاره می کند.
- بر تجربه بیمار و اطرافیان او تمرکز کنید ، نه تشخیص پزشکی. تشخیص پرستاری منعکس کننده فرد است. هیچ دو تشخیص پرستاری مشابه نخواهد بود ، حتی برای دو بیمار مبتلا به بیماری مشابه.
- به عنوان مثال ، فرض کنید بیمار شما دچار ضربه مغزی شده است. تشخیص پرستاری شما شامل مواردی است که بیمار برای کمک به این بیماری به آن نیاز دارد. ممکن است شامل بررسی های منظم برای اطمینان از بیدار ماندن بیمار باشد. س questionsالاتی مانند "چه روزی است؟" و "کجا هستی؟" ، برای اطمینان از جهت گیری بیمار با زمان و مکان ، و همچنین مراقبت از علائم گیجی.
- بیماران اغلب بیش از یک مشکل دارند که باید برطرف شود. هر مشکل را جداگانه تشخیص دهید.
نکته:
در صورت امکان ، قبل از شروع کار بر روی برنامه درمانی خود ، تشخیص خود را با بیمار ، خانواده یا پرستار دیگر بررسی کنید. به عنوان مثال ، اگر شما بیمار مبتلا به ضربه مغزی دارید و "سردرگمی مزمن" را تشخیص داده اید ، ممکن است با خانواده و سایر پرستاران صحبت کنید تا تأیید کنید که بیمار به طور مداوم گیج و گیج شده است.
قسمت 2 از 3: شناسایی عوامل مرتبط
مرحله 1. به دنبال منبع مشکل بیمار باشید
هنگامی که مشکلی را که از منظر پرستاری به آن پرداخته اید تشخیص دادید ، دریابید که چرا بیمار با چنین مشکلی مواجه است. این به شما کمک می کند تصمیم بگیرید که چه مداخلات پرستاری برای کاهش مشکل موثر است.
- به عنوان مثال ، فرض کنید شما درد مزمن را تشخیص داده اید. بیمار اخیراً دچار آسیب نخاعی شده است. آسیب نخاعی به احتمال زیاد علت یا منبع آن درد است.
- تشخیص پزشکی بیمار می تواند در اینجا راهنمایی هایی را ارائه دهد. به عنوان مثال ، اگر بیمار مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) هستید ، این بیماری به احتمال زیاد منبع تشخیص سرفه مداوم پرستاران شما است.
- به خاطر داشته باشید که بیماران ممکن است بیش از یک تشخیص داشته باشند. بهتر است آنها را به ترتیب شدت رتبه بندی کنید تا به راحتی بتوانید نیازهای بیمار را برطرف کنید. ممکن است آنها را در خلاصه پزشک به ترتیب نگران کننده ذکر کنید. طبیعی است که دستور در طول درمان تغییر کند ، بنابراین مراقب نیازهای متغیر بیمار باشید.
مرحله 2. تاریخچه و سلامت کلی بیمار را ارزیابی کنید
نمودار و سوابق بیمار را بررسی کنید تا عوامل مربوط به وضعیت فعلی آنها مشخص شود. گزارشات آزمایشگاهی و مکالمات با سایر اعضای تیم مراقبت های بهداشتی نیز ممکن است مرتبط باشد.
- به عنوان مثال ، اگر بیمار سیگاری مزمن است ، سیگار کشیدن او ممکن است عامل مرتبط با سرفه مداوم یا مشکل تنفس باشد.
- همچنین بیمار و عزیزانش می توانند بینشی از سابقه پزشکی بیمار به شما ارائه دهند و تغییرات اخیر در رفتار را به شما بگویند.
مرحله 3. هنگام تعیین عوامل مرتبط ، مشکلات احتمالی را در نظر بگیرید
بر اساس آگاهی شما از وضعیت بیمار ، علائم یا مشکلاتی را که ممکن است به دلیل علائم فعلی آنها در حین درمان تجربه کنند ، ذکر کنید. به علائم یا مشکلات دیگری که تمایل دارند به همراه مشکلاتی که بیمار دارد تجمعی شود ، فکر کنید.
به عنوان مثال ، اگر مریضی دارید که سرفه مداوم دارد ، اختلال در الگوی خواب مربوط به سرفه یک مشکل بالقوه مربوط به تشخیص اولیه خواهد بود. پیش بینی این مشکلات احتمالی به شما کمک می کند تا درمان را برای بیمار سفارشی کنید
قسمت 3 از 3: قضاوت بالینی خود
مرحله 1. مناسب ترین تشخیص پرستاری را بیابید
برای مشکلی که مشاهده کرده اید ، اصطلاحات رسمی را جستجو کنید. از NANDA-I و سایر کتابهای درسی پرستاری برای راهنمایی شما استفاده کنید. اصطلاحات رسمی را که به نظر می رسد متناسب با نیازها و شرایط بیمار است بنویسید.
پس از تشخیص پرستاری ، می توانید نتایج بالقوه و مداخلات پرستاری را که برای بیمار شما مناسب است ، جستجو کنید. در نظر بگیرید که هر کدام از این موارد در مورد این بیمار خاص چگونه صدق می کند
مرحله 2. عوامل مرتبط را برای تشخیص خود جمع آوری کنید
بخش بعدی تشخیص پرستاری شما عوامل یا علل مربوط به مشکل بیمار را فهرست می کند. اگر اصول استاندارد شده برای این عوامل را در کتابهای درسی خود جستجو کرده اید ، اگر آنها را نمی شناسید.
- عوامل مرتبط بخش دوم تشخیص پرستاری شما را تشکیل می دهند. پس از تشخیص خاص ، عبارت "related to" (همچنین به اختصار "r/t") یا ثانویه به آن بنویسید ، سپس لیست منابع یا دلایلی را که برای آن مشکل پیدا کرده اید ، بنویسید.
- به عنوان مثال ، فرض کنید شما پس از آسیب مغزی دچار سردرگمی مزمن هستید. شما ممکن است این را به عنوان "گیجی مزمن r/t آسیب مغزی احتمالی" یا "سردرگمی مزمن ثانویه آسیب مغزی مغزی تأیید شده توسط MRI" بنویسید.
- اطمینان حاصل کنید که طبق تشخیص پزشک کار می کنید. اگر تشخیص نهایی نیست ، به تشخیص "کار ممکن" مراجعه کنید.
مرحله 3. داده ها را در بیانیه "AEB" خلاصه کنید
"AEB" مخفف پرستاری رایج برای "به عنوان شواهد است" است. داده های جمع آوری شده را برای جدا کردن ویژگی هایی که مشکل تشخیص داده شده را نشان می دهند ، غربال کنید.
- کتابهای درسی شما احتمالاً فهرستی از ویژگی هایی را دارند که باید به دنبال تشخیص خاصی باشند. با این حال ، فقط ویژگی هایی را که در این بیمار مشاهده کرده اید ، درج کنید.
- توجه کنید که داده ها ذهنی هستند یا عینی.
نمونه های تشخیص پرستاری
درد مزمن r/t آسیب نخاعی AEB اظهارات بیمار ، درخواست داروهای ضد درد ، ناتوانی در به پایان رساندن درمان بدون درد فاقد درد.
سردرگمی مزمن r/t آسیب تروماتیک مغز AEB عدم تمرکز و اختلال عملکرد شناختی
نکات
- تشخیص خوب پرستاری به پزشک می گوید که به نظر شما مشکل بیمار چیست ، به چه چیزی نیاز دارد و چرا. با این حال ، در واقع تشخیص نمی دهد. پزشک همیشه بیمار را تشخیص می دهد و تشخیص پرستاری شما نباید فرض هایی در مورد این تشخیص داشته باشد.
- بهتر است بگوییم که یک بیمار "به نظر می رسد" یا "به نظر می رسد" از علائم یا تشخیص مشکوک رنج می برد تا اینکه پزشک تشخیص رسمی او را نهایی کرد.
- شما می توانید تشخیص پرستاری خود را به عنوان یک نقشه راه تصور کنید که به پزشک کمک می کند تشخیص خود را راحت تر انجام دهد. با این حال ، نباید پزشک را به سمت خاصی هدایت کند.
- خود را مدافع بیمار بدانید. برای نیازهای خود صحبت کنید ، مانند "این بیمار ممکن است به داروهای ضد درد بیشتری نیاز داشته باشد زیرا دوز فعلی آنها درد آنها را کنترل نمی کند." اگر فکر می کنید به آزمایشات بیشتری نیاز دارید ، ممکن است آزمایش های بیشتری را نیز پیشنهاد دهید. فقط به خاطر داشته باشید که پزشک تصمیم نهایی در مورد درمان را می گیرد.
